１．商　　　　号　株式会社　〇〇〇

１．発行する新株予約権の目的たる株式の種類及び数
　　　　　　　　普通株式　　　０００株
　　　ただし、当社が株式分割又は株式併合を行なう場合、新株予約権の目的たる
　　　株式の数は次の算式により調整されるものとする。
　　　　　　　　調整後株式数＝調整前株式数×分割・併合の比率
　　　なお、調整の結果生ずる端数については切り捨てるものとする。

１．新株予約権の総数　　　　　　　　　　　　　　　０００個

１．各新株予約権の発行価額　　　　　　　　　　無償

１．発行する日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成〇年〇月〇日

１．各新株予約権の行使に際して払込をなすべき額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金０００円

１． 新株予約権を行使することができる期間
　　　平成〇年〇月〇日から平成〇年〇月〇日まで

１． 新株予約権の行使の条件
　　(1) 対象者が死亡した場合には、同人の死亡後１年間に限り、その法定相続人が
　　　　権利行使することができる。

１．新株予約権を消却することができる事由及び消却の条件
　　(1) 対象者が死亡後１年以内に、その法定相続人が権利行使をしない
　　　　場合には、当社は新株予約権を無償で消却することができる。

１．新株予約権の譲渡については取締役会の承認を要する。

１．新株予約権証券は新株予約権者の請求があるときに限り発行するものとする。

１．新株予約権の行使により新株を発行する場合におけるその新株の発行価額中
　　資本に組み入れざる額　　　　　　　　　　　金００円

１．新株予約権の行使により新株を発行する場合における利益又は利息配当に
　　ついては、当該行使に際して払込をした時の属する営業年度の終わりにおいて
　　新株の発行があったものとみなす。

１．株式の譲渡制限に関する規定
　　本会社の株式を譲渡については取締役会の承認を要する。

１．新株予約権の行使に際して払込みを取り扱う金融機関及びその取扱場所